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Psychiatrie et biologie par E. Mahieu

mardi 21 octobre 2008, par Robert Paris

(Cordoba, Arg.)

PSYCHIATRIE ET BIOLOGIE

Revista Argentina de PsiquiatríaVertex. (Suplemento 1992, pp. 35-42.) par Edouardo Mahieu (Cordoba)

PRESENTATION :

Pour commencer la dernière table ronde de ces Journées, nous présentons comme dissertant le Docteur Eduardo Mahieu, médecin psychiatre, Ancien Chef du Service de Psychiatrie Judiciaire et Psychiatrie Clinique de l’Hospital Neuropsiquiátrico Provincial de Córdoba, Professeur de Psychiatrie Clinique, Psychopathologie et Histoire de la Psychiatrie du Curso de Formación Básica en Psiquiatría de l’Universidad Nacional de Córdoba. Le Dr Alberto Sassatelli va commenter après cette dissertation.

DISSERTATION :

Nous terminons là où nous aurions dû commencer, car l’origine de tout a été la réflexion sur le bios.

Je me congratule de participer à ces Journées sur la spécificité de la Psychiatrie avec le thème "Psychiatrie et Biologie", car, parmi d’autres chères motivations, il me donne l’opportunité, encore une fois, de rendre hommage à la mémoire de celui à qui je tiens pour le psychiatre le plus important et le plus complet de ce siècle : mon vénéré "maître à penser" Henri Ey.

En décembre 1987, la société "L’Evolution Psychiatrique" de France organisa un colloque à la mémoire de l’illustre Maître de Bonneval, intitulé précisément "Spécificité de la Psychiatrie", dont les exposés ont été réunis dans un volume édité sous la direction de Caroli1, où fut analysé en profondeur ce chapitre de notre science et ses implications historiques, biologiques, philosophiques, psychologiques, thérapeutiques et institutionnelles, chapitre qui fut une des préoccupations constantes de l’organe théorique de l’organodynamisme : la spécificité de la Psychiatrie au sein de la médecine comme une de ses branches fondamentales, comme science et praxis au service de l’homme.

Et c’est que, disons-le d’emblée, nous devons à la conception ou modèle organodynamique d’Ey, d’avoir réalisé la synthèse dialectique, intégrative et qui dépasse la thèse organiciste dont le principal représentant nous symbolisons dans la personne de Kraepelin, et de l’antithèse psychanalytique-psychogénétique de son génial créateur Freud. Déjà Bleuler (et rappelons-nous que Kraepelin, Freud et Bleuler furent strictement contemporains), dans la préface de son oeuvre fondamental sur la Démence Précoce reconnaît explicitement sa grande dette envers ces deux pères fondateurs de la Psychiatrie du XXè siècle. Dans cette oeuvre, première tentative d’organodynamisme "avant la lettre", Bleuler essaya d’amalgamer leurs conceptions dans l’interprétation de la clinique d’une entité morbide. Mais c’est seulement avec Ey que l’élaboration d’une conception théorique générale, le modèle organodynamique, applicable à l’ensemble de la vie psychique et à toutes les entités morbides de la pathologie mentale, est atteint.

Le sujet " Biologie et Psychiatrie " ou " Psychiatrie et Biologie ", est tellement vaste et complexe, il présente tellement d’aspects théoriques, empiriques, philosophiques, épistémologiques, méthodologiques et médicaux, il plonge ses racines si profondément dans l’histoire des idées, que nous ne pourrons donner de lui qu’une vision schématique, générale et panoramique, signalant les lignes directrices d’investigation, proposant des problèmes et réponses à ces problèmes, avec le but de son étude, sa réflexion et sa discussion.

Le premier problème à considérer, premier et originaire, est, comme tous les problèmes, un problème philosophique. Et ce problème, le premier de tous les problèmes qui puisse se poser à une réflexion rationnelle, est, comme dit Politzer (2), celui des rapports entre la matière et l’esprit, ce qui traduit dans notre champ spécifique est celui des rapports entre le corps et l’âme, ou comme préfère l’appeler le philosophe et épistémologue Mario Bunge (3), le problème esprit-cerveau. Comme tous les problèmes fondamentaux de la connaissance humaine, il surgit et se pose pour la première fois à cette merveilleuse époque du miracle grec du passage du mythe au logos, au Vè siècle av. J. C., le temps axe de l’histoire comme la nommé cette figure exceptionnelle de la psychiatrie et la philosophie qu’a été Karl Jaspers, dans son livre "Origine et sens de l’histoire". Depuis lors, ce problème se maintient vivant tout au long de presque 25 siècles, problème pour lequel on a donné, et on continue de donner deux réponses, deux solutions et que Politzer synthétise ainsi avec grande clarté : l’homme pense parcequ’il a une âme, réponse non scientifique, et l’homme pense parcequ’il a un cerveau, réponse scientifique. Une réponse philosophique, purement spéculative, marquée de la trace des disciplines abstraites, de celles appelés "les sciences de l’esprit", dont la méthode de pensée pour atteindre la vérité est le raisonnement pur, la spéculation théorique et abstraite, qui démarre schématiquement avec Platon pour qui l’âme est totalement immatérielle, tripartite, immortelle et divine, supérieure à la matière, complètement différente du corps qui seulement constitue son tombeau, la prison de l’esprit comme le dit la synthétique phrase grecque "soma sema". Déjà la sentence d’Epicure, "Vaine est la parole du philosophe qui ne guérisse pas les souffrances de l’homme, car de la même façon que la médecine n’est pas utile à moins qu’elle ne guérisse pas les maladies du corps, la philosophie ne l’est pas non plus si elle ne sert à supprimer les souffrances de l’âme", dénonce un dualisme, une dichotomie fausse et antiscientifique qui cherche encore à se maintenir.

Je veux, en hommage à la vérité, que comme Aristote j’aime plus que Platon, reconnaître que ce même Platon (4) a dit dans le Carmide que "c’est une erreur très répandue parmi les hommes vouloir être séparément médecins de l’âme et médecins du corps" (circa 400 Av. J. C.).

Ce courant de pensée, en reprenant quelques siècles après pour ne pas être ennuyeux, continue avec Descartes et sa conception dualiste de la "res cogitans" et la "res extensa", c’est-à-dire, la substance pensante et la substance matérielle. La première, qu’est l’âme, n’est pas matérielle. La deuxième, qu’est le corps, ne pense pas. Conception dualiste psychiatricide, comme la désigne Ey, qui atteint son sommet et son aberration dans la théorie des médecins allemands dits psychistes, de la première moitié du XIXè siècle : Heinroth et Ideler. Ces médecins prétendaient que la psyché était complètement indépendante du corps et, bien entendu, du cerveau, que les maladies de l’âme étaient conséquence du pêché et que les fous étaient coupables de leur folie, et qu’ils devaient être traités par la pénitence religieuse, le repentir et le châtiment. Cette conception a été nommée par Dörner (5) psychiatrie théologique de l’école chrétienne-germanique, mettant à nu son origine idéologique réactionnaire. Elle a été pulvérisée par la révolution psychiatrique de 1848, contemporaine des grands mouvements révolutionnaires qui, en défense des idéaux de liberté et de justice, s’étendaient dans toute l’Europe à cette période. Ce mouvement imposa le triomphe de la véritable science des médecins somatistes, ceux qui revendiquaient le cerveau comme l’organe de la vie psychique, dont le chef de file était Griesinger.

Mais nous ne devons pas oublier que celui qui a inspiré ces auteurs de la psychiatrie théologique, était le philosophe Kant, qui avait rédigé un naïf "Traité des maladies mentales"(6), purement spéculatif et imaginatif, sans aucun fondement scientifique, ni aucun contact avec la réalité concrète du malade mental, et qui prétendait que la maladie de l’âme n’était pas à la portée des médecins, qui devait être étudiée seulement par les philosophes, qui par ailleurs étaient les seuls habilités à se prononcer dans des cas juridiques où la question de la santé mentale des protagonistes était en jeu.

Finalement, à notre époque, plusieurs psychistes issus des écoles de Philosophie, et plusieurs psychanalystes, médecins ou non, et pas tous comme l’on verra après, continuent attachés, en essence, à la mythologie platonique de l’âme, ignorant l’existence du cerveau, prétendant être les seuls détenteurs d’un savoir sur les maladies mentales et leur traitement. Ce faisant ils ignorent, méconnaissent, cachent ou trahissent l’authentique pensée scientifique intégrale du Maître de Vienne, le médecin, neurologue, psychiatre et psychanalyste Sigmund Freud.

Mais ce problème corps-âme, esprit-cerveau, a une deuxième réponse, cette fois-ci scientifique. Elle est le fruit de la méthode scientifique authentique : l’observation de la réalité concrète, et l’expérimentation sur cette réalité, l’action, la praxis, origine et sens de toute connaissance, comme il est dit dans le fragment 145 de Démocrite : le logos est l’ombre de la praxis.

Gaston Bachelard (7) souligne bien qu’il existe un intervalle entre un premier temps rationnel, mais encore pré-scientifique, caractérisé par la spéculation abstraite et théorique des philosophes, et un deuxième temps strictement scientifique caractérisé par la méthode expérimentale, utilisé pour la première fois par les médecins hippocratiques, et qui démontre que c’est la médecine, comme cela est soutenu par des nombreux historiens des sciences, la première à être authentiquement scientifique, et que sa méthode, déjà une véritable dialectique, est la seule méthode pour arriver à l’ "épistémé", comme le dit si bellement Platon dans le Phèdre.

C’est cette deuxième réponse que Politzer synthétise affirmant que l’homme pense parce qu’il a un cerveau. Elle n’a jamais été si bellement exprimée, que dans le texte de la Maladie Sacrée d’Hippocrate (8), premier texte de psychiatrie de l’histoire. Il faut dire que la première partie de cette oeuvre fondamentale traite de l’épilepsie, et la deuxième des maladies mentales, maladies sacrées par excellence causées par les dieux à la période mythique de toutes les cultures. Mais dans cette oeuvre, le mot "psyché", âme, n’y figure pas, car déjà à cette époque les médecins scientifiques grecs niaient l’existence d’une âme immatérielle, éternelle et divine, indépendante du corps. Ils affirmaient, par contre, que "l’âme est une partie du corps" ou "l’âme n’est autre chose que les sens", comme a dit Protagore d’Abdère.

Et c’est ainsi que le père Hippocrate, avec une voix qui nous vient du fond de l’histoire, affirme : "Il convient que les gens sachent que nos plaisirs, jouissances, rires et jeux, ne proviennent que de là, du cerveau (encéphalon), ainsi que nos peines et amertumes, nos déboires et nos pleurs ; et c’est par lui précisément que nous raisonnons et appréhendons, que nous voyons et écoutons, que nous distinguons la laideur, le beau, le bon, le mauvais, l’agréable et le désagréable ; et c’est aussi par sa cause que nous devenons fous et délirons, et que des terreurs et épouvantes se présentent à nous, certains pendant la nuit et d’autres pendant le jour ; et insomnies et inopportunes divagations, préoccupations immotivées et états d’ignorance des circonstances réelles, actes étranges et pertes de la mémoire ; et toutes ces choses nous les subissons à partir du cerveau, quand celui-ci n’est pas sain".

Ces lignes, écrites autour de 430 à 420 Av. J.C., sont le fruit de l’observation de la réalité concrète de l’homme malade en chair et en os, et de l’expérimentation et de l’action thérapeutique sur cette réalité, enrichie et fécondée par la réflexion sur les deux, comme l’exige le même Hippocrate : "la pratique accompagnée de la raison" (Precepts I). Ou comme le dit Aulo Cornelio Celso : "la médecine est une conjecture de la raison sur les données de l’expérience". Ces lignes nous disent que les fonctions mentales normales son le résultat de l’action du cerveau, et que les symptômes psychopathologiques et les maladies mentales sont subies aussi à partir du cerveau.

Pour ne pas alourdir l’exposé avec des citations similaires tout au long de l’histoire, et comme nous supposons que plus personne ne peut croire que la vie psychique puisse exister sans le cerveau, ou que la maladie mentale puisse se donner sans altération structurelle ou ultra structurelle, ou des supports matériels du fonctionnement du cerveau, en ralliant l’affirmation de Roccatagliatta dans sa "Storia della Psichiatria antica" que dit que toute avancée importante dans ce champ a été réalisée par des médecins, nous allons donner un saut de vingt-cinq siècles pour citer à Ey (9), qui en 1978 dans son "petit grand ouvrage" dont je préconise la lecture, "Défense et Illustration de la Psychiatrie", nous dit qu’il pense que "les maladies mentales, sans se confondre avec les maladies organiques, maladies somatiques de la vitalité, ni avec les désintégrations neurologiques o instrumentales de la vie de relation, maladies neurologiques proprement dites, dépendent d’une pathologie cérébrale plus générale du système d’intégration", c’est à dire que les maladies mentales sont les maladies du cerveau.

Mais, dépêchons-nous à le dire, elles ne résultent pas seulement et exclusivement du cerveau, comme nous allons l’expliquer plus loin. Ce que nous avons dit après avoir examiné et donné une réponse scientifique au premier problème du sujet Psychiatrie et Biologie, celui des rapports matière-esprit, corps-âme ou esprit cerveau, nous mène à nous poser un deuxième problème : celui de savoir si la Psychiatrie, et la Médecine d’où elle est née, est seulement une science biologique ; celui de savoir s’il existe une Psychiatrie biologique. Encore une fois, dépêchons-nous à répondre non. Et malgré le fait que de très illustres chercheurs, maîtres, scientifiques et psychiatres écrivent et parlent sur la Psychiatrie biologique, ainsi écrite avec majuscule, comme la médulleuse oeuvre de René Tissot, Introduction à la Psychiatrie Biologique, préfacée et louée par Jean Piaget, seulement nous pouvons parler avec rigueur des aspects, des apports, des approches biologiques de la Psychiatrie, et dire que seule existe la Psychiatrie "tout court", sans adjectivation. Toute Psychiatrie digne de ce nom, médecine de l’âme, est, comme la médecine elle-même, dans sa totalité et son essence bio-psycho-sociale. Elle est bio-psycho-sociale dans ses manifestations cliniques, dans ses symptômes et signes, dans ses causes et son étiopathogénie, dans sa thérapeutique, dans sa prévention et sa réhabilitation, car le seul modèle valable de la maladie mentale et de toute maladie de l’être humain, est le modèle médical. Mais le modèle médical authentique : celui qui depuis l’aube de la médecine hippocratique postule que toute maladie, et la maladie mentale plus que toutes les autres, puisque elle est spécifiquement et essentiellement humaine, est bio-psycho-social.

Toute tentative de réduire la Médecine et la Psychiatrie à un seul de ces trois aspects mène à des modèles réductionnistes, qu’inéluctablement deviendront dogmatiques et sectaires, incomplets et partiels, et en dernière instance stériles et immobiles, car ils méconnaîtront le caractère essentiellement dialectique des sciences où il existe une interdépendance active entre les diverses parties du réel, où il y a des conditionnements réciproques. Dans ces sciences en devenir, transformation et progrès constant, il n’existe pas de vérité immuable et définitive, et bien que le progrès des connaissances biologiques en Psychiatrie permet de mieux expliquer et de mieux traiter la maladie, ils ne sont pas suffisants pour comprendre et traiter intégralement le malade, l’être humain malade psychique, puisque la maladie est en toute rigueur un concept abstrait, une construction idéale, un "constructo" qui seul existe dans l’être humain réel et concret, dans la matière de son corps vivant qui constitue le véritable objet d’étude et de traitement de la Psychiatrie et la Médecine, dont leur rôle premier et principal est soulager la souffrance dans son ipséité essentielle. Parce que l’homme n’est pas seulement un corps, un bios, mais, comme le veut Ortega, lui-même et sa circonstance. Plus encore : lui-même, son histoire, sa situation et sa circonstance.

C’est pour cette raison qu’à quelques occasions j’ai soutenu que l’objet de la Psychiatrie, l’étude intégrale de l’existant humain malade mental, avec le but premier de soulager sa souffrance dans son essence spécifiquement humaine, devait se réaliser en quatre temps successifs et ascendants : Un premier niveau clinique, psychiatrique, médical, de détection des symptômes et signes, leur structuration en syndromes et leur configuration finale en entités nosologiques, l’éclaircissement de leur etiopathogénie dans leur versant biologique et la programmation des thérapeutiques médicales et physiques, pharmacologiques et psychothérapiques médicales. Un deuxième niveau phénoménologique d’élucidation du sens et de la signification des vécus et conduites pathologiques. Un troisième niveau psychodynamique d’éclaircissement des mécanismes inconscients et de la genèse archaïque des symptômes et sa correspondante application thérapeutique dans la psychothérapie psychanalytique. Et, pour finir, un quatrième niveau, celui anthropologique de l’appréhension empatique du sens et de la signification de l’existence globale de l’être-au-monde malade psychique, de sa valeur et sa destinée, et de son traitement dans la rencontre de la psychothérapie analytico-existential.

Pour accomplir ce programme idéal d’étude et de traitement du malade psychique, nous avons besoin d’un psychiatre idéal : le psychiatre intégral du futur, à la formation de qui nous devons travailler tous, tous ensemble, tous ceux qui sont engagés dans cette magnifique tâche de l’enseignement psychiatrique.

Arrivés à ce point et après avoir éclairci deux problèmes essentiels de cette question de Psychiatrie et Biologie, à savoir le rapport esprit-cerveau et la Psychiatrie comme science bio-psycho-sociale, un troisième problème fondamental se pose : celui des rapports de la Psychanalyse avec la Biologie et, par extension, avec la Médecine et avec la Psychiatrie, problème qui nous divise, nous confronte, qui rend malade la Psychiatrie et les psychiatres dignes de ce nom, et non aux faux psychiatres stigmatisés par Ey. Ce problème qui rend malade, je crois aussi, aux authentiques psychanalystes. Ce problème nous leste encore pour nous empêcher de donner ce grand saut en avant pour le progrès intégral de notre science et pour le bénéfice et le soulagement des hommes souffrants dans leur esprit, dans leur essentialité spécifiquement humaine.

Devant ce grand problème de la lutte et l’opposition de ces deux contraires gigantesques, l’organicisme et la psychanalyse, thèse et antithèse, affirmation et négation, problème irrésolu intégralement malgré les précieuses tentatives et modèles en synthèse dialectique qui jalonnent l’histoire de notre science de Bleuler à Ey, je voudrais, comme médecin psychiatre clinique qui admire et respecte l’oeuvre du savant Sigmund Freud, donner quelques réponses freudiennes à ce sujet Psychiatrie et Biologie et, plus étroitement, Psychanalyse et Biologie.

Pour commencer, je souhaite rappeler que Freud était médecin, que pendant ses années d’étude il a passé cinq ans dans le laboratoire de Brücke, faisant des recherches en histologie du système nerveux, qu’après sa graduation en 1881 il s’est consacré pendant dix ans à la clinique et la recherche neurologique publiant plusieurs travaux de valeur, et que, dans la période de transition de la neurologie à la psychanalyse il écrivit l’ "Esquisse d’une psychologie", titre auquel certains ajoutent l’adjectif "scientifique", et d’autres "pour neurologues", dont le sujet principal sont les systèmes de neurones, dans une tentative de fonder biologiquement dans la structure organique du cerveau le fonctionnement psychique, tâche qu’il n’a pas pu continuer à cause des insuffisances des méthodes d’investigation de l’époque, mais réalisant des anticipations et prédictions, comme par exemple l’importance de la fente synaptique, anticipations qui seraient confirmées et validées postérieurement par le progrès des neurosciences.

Dans la plupart de ses oeuvres de la période proprement psychanalytique, Freud se réfère itérativement au cerveau comme l’organe de la vie psychique, et sont constantes les mentions de l’importance pour le psychique, normal ou pathologique, du biologique, du métabolique, de la chimie, de l’organique, de l’héréditaire. Mais comme témoignage textuel de sa préoccupation de scientifique entier pour ces aspects, attitude maintenue tout au long de sa vie et de son oeuvre, je voudrais extraire quelques citations paradigmatiques et définitives à ce sujet. Ainsi dans "Pour introduire le narcissisme", en 1914, il affirme que "toutes nos conceptions provisoires, en psychologie, devront un jour être placées sur la base de supports organiques. Il semble alors vraisemblable qu’il y ait des substances déterminées et des processus chimiques qui produisent les effets de la sexualité"10. Des Conférences d’Introduction à la Psychanalyse, 1915, nous transcrivons deux déclarations révélatrices. La première dit : "L’édifice théorique de la psychanalyse que nous avons crée, n’est, en fait, qu’une superstructure qu’un jour nous pourrons asseoir sur une ferme base organique. Mais pour le moment nous n’avons pas les possibilités de le faire". De ce même texte est cette citation, plus longue : " La thérapeutique analytique est-elle une thérapeutique causale ou non ? [...] Dans la mesure où la thérapeutique analytique n’a pas pour but immédiat la suppression des symptômes, elle se comporte comme une thérapeutique causale. Mais envisagée à un autre point de vue, elle apparaît comme n’étant pas causale. Nous avons depuis longtemps suivi l’enchaînement des causes, à travers les refoulements, jusqu’aux prédispositions instinctives, avec leurs intensités relatives dans la constitution de l’individu et les déviations qu’elles présentent par rapport à leur développement normal. Supposez maintenant que nous soyons à même d’intervenir par des procédés chimiques dans cette structure, d’augmenter ou diminuer la quantité de libido existant à un moment donné, de renforcer un instinct aux dépens d’un autre ; ce serait là une thérapeutique causale au sens propre du mot, une thérapeutique au profit de laquelle notre analyse a accompli le travail de reconnaissance préliminaire et indispensable. Or, vous le savez, actuellement il n’y a pas à songer à exercer une influence de ce genre sur les processus de la libido ; notre traitement psychique s’attaque à un autre anneau de la chaîne"(11).

J’avais préparé un cas clinique tiré de l’American Journal of Psychiatry, qui confirme textuellement, ponctuellement, avec précision ces prédictions de Freud, mais pour être bref, je le laisserai pour plus tard, si vous le voulez (voir Addendum). Dans Malaise dans la civilisation, en 1930, il dit "dans la chimie de notre propre organisme doivent exister des substances qui accomplissent un but analogue aux euphorisants, car nous connaissons au moins un état pathologique, la manie, dans lequel il se produit une conduite similaire à l’ivresse sans incorporation d’aucune drogue. Il est regrettable que cet aspect toxique des processus mentaux se soit, jusqu’à maintenant, soustrait à l’investigation scientifique"(12).

Finalement, en 1938, à 82 ans et après 57 ans d’exercice de la médecine, dans l’Abriss ou Abrégé, oeuvre finale et posthume, où il résume et synthétise le fondamental, l’essentiel de plus de 40 ans d’investigation clinique et d’enseignement de la psychanalyse, il écrit : "Les phénomènes qui nous occupent n’appartiennent pas uniquement à la Psychologie. Ils ont leur face organique et biologique et, en conséquence, en construisant la psychanalyse, nous avons fait aussi d’importantes découvertes biologiques et nous n’avons pas pu échapper à nouvelles des hypothèses sur ce registre. [...] La thérapie nous concerne seulement ici, dans la mesure que nous travaillons avec des ressources psychologiques, car jusqu’à ce moment nous ne disposons pas d’autres. Le futur pourra nous apprendre à agir directement avec des substances chimiques particulières sur les quantités d’énergie et leur distribution sur l’appareil psychique. Peut être surgiront-ils des possibilités thérapeutiques insoupçonnées. Pour le moment nous ne disposons de rien de mieux que la thérapeutique psychanalytique et c’est pour cette raison qu’on ne doit pas la sous-estimer malgré toutes ses limitations"(13). Paroles prophétiques, exemple admirable de probité, d’honnêteté intellectuelle, de modestie et humilité du véritable savant qui sait que c’est beaucoup ce qu’il connaît, mais que c’est plus encore ce qu’il ne connaît pas et qui lui reste à apprendre, que connaît le caractère dialectique de la science en perpétuel devenir, pour qui il n’y a pas, il ne peut pas en avoir des vérités éternelles et immuables. Cependant, un grand nombre, un très grand nombre des idées de Freud, comme celles de tous les grands maîtres de la Médecine, d’Hippocrate à notre époque, resteront impérissables.

Et quelle a été l’attitude de ses continuateurs, les psychanalystes d’aujourd’hui, devant ces concepts si clairs du Maître, qu’impliquent un message et enferment un mandat de ne pas scotomiser, ne pas cacher, ne pas méconnaître, ne pas trahir sa pensée permanente, maintenue tout au long de sa vie et perpétuellement valable ? Nous pouvons la réduire à deux positions : une, que je n’hésite pas à appeler dogmatique, réductionniste, antiscientifique et antidialectique, qui ignore délibérément et qui refuse tout rapport avec le biologique, le médical, le psychiatrique et qui prétend geler la science, la psychiatrie et la psychanalyse même en 1938. L’autre position c’est tout le contraire : ouverte, dialectique, scientifique, fidèle héritière de la pensée freudienne, qui poursuit son progrès intellectuel, qui cherche l’intégration avec le biologique, le médical, le psychiatrique, avec les yeux mis dans l’horizon de la science et la santé mentale de l’homme.

Mais je reconnais qu’il existe aussi, de la part des psychiatres, deux positions similaires et spéculaires : celle des faux psychiatres, comme Ey les désigna, qui ne veulent rien savoir de la psychanalyse, qui nient sa valeur, et dans l’autre position, ceux qui cherchent la convergence, la collaboration, l’intégration dans le modèle organodynamiste comme expression de synthèse dialectique qui dépasse cette thèse et cette antithèse.

Ces deux attitudes, ces deux positions, ont été exprimées d’une façon claire et succincte, précisément et par hasard, ici à Córdoba, par deux psychanalystes lacaniens français. En 1985 le psychanalyste Gérard Pommier a dit textuellement que "la psychanalyse est pour Lacan tout le contraire de la science, c’est l’envers du discours scientifique" et qu’elle "constitue en définitive un retour au mythe qui la rapproche plus de la religion. [Aux Etats Unis] la psychanalyse est contrôlée par le circuit médical, imbu d’une empreinte psychiatrique évidemment contraire à l’esprit et à la pensée freudienne"(14). En 1987, le psychanalyste Eric Laurent a affirmé que "la psychanalyse comme telle n’est pas une science, elle essaye de se rapprocher" et il y signale que la Fondation à laquelle il appartient est une organisation scientifique qui "compte avec les conclusions de la psychiatrie classique, biochimique, et que cela donne une nouvelle actualité à l’abordage psychanalytique du problème [...] C’est partager nouvelles possibilités : du côté de la clinique, nouvelles formes ; de même que dans le traitement comme tel pour obtenir une majeure efficacité. [...] avec la combinaison qui peut dériver de l’utilisation des médicaments et drogues à un moment précis ou avec l’hospitalisation. [...] Il faut passer par la collaboration avec l’hôpital à un moment donné de la cure, mais cela n’empêche pas de continuer après avec des formes plus classiques. [...] Le grand défi [...] scientifique est de ne pas laisser de côté ce qui constitue la raison de l’existence [de la psychanalyse] : la souffrance de l’être humain"15. A chacun de tirer ses conclusions sur quelle posture est contre l’esprit de la pensée freudienne.

Après ces réflexions épistémologiques et de méthodologie des sciences, je voudrais brièvement mentionner quelques unes des extraordinaires avancées que les neurosciences, c’est-à-dire les sciences du cerveau, ont réalisé ces dernières 50 années.

Le docteur Nancy Andreassen, professeur de Psychiatrie à l’Université d’Iowa, que nous connaissons par ses brillants travaux sur les symptômes positifs et négatifs de la schizophrénie, ainsi que pour son labeur prépondérant dans les groupes de travail du D.S.M. III, a, dans un ouvrage de valeur intitulé "The Broken Brain"(16), repris d’une façon très didactique ces découvertes qui ont élargi extraordinairement nos connaissances sur les structures et le fonctionnement normal et pathologique du cerveau, ainsi qu’elles ont dévoilé énigmes cruciales de l’étiopathogénie des maladies mentales et apportées de solutions thérapeutiques biologiques aux mêmes.

Ces différentes neurosciences qui travaillent intégrées dialectiquement et réciproquement dans le champ de la neuroanatomie, depuis les travaux de Papez sur le système limbique et son rôle dans les processus affectifs et la mémoire, en passant par ceux de Moruzzi et Magoun sur le système réticulaire ascendant et la régulation des cycles veille-sommeil, travaux qui inaugurent l’étude scientifique du sommeil, jusqu’au très modernes systèmes de cartographie cérébrale, le scanner cérébral, la résonance magnétique, et les P.E.T.-scan, elles nous permettent de connaître avec une précision absolue l’anatomie normale et pathologique de l’encéphale du patient vivant.

Dans le champ de la neurohistologie et la neurohistopathologie, nous soulignons les avancées sur les membranes et la fente intersynaptique, la transmission de l’impulsion nerveuse, les systèmes neuronaux en colonne du cortex, l’architecture neuronale de l’hippocampe, et toutes les autres rapportées par Jean Pierre Changeux dans "L’Homme Neuronal"(17), ainsi que les travaux de Benes et Bird de Harvard sur les altérations en taille et nombre des neurones du cortex du cingulum des schizophrènes.

Dans le champ de la neurophysiologie, les avancées révolutionnaires depuis l’intervention en 1929 par le psychiatre de Iéna, Hans Berger, sur l’électroencéphalogramme et ses applications dans le champ de la neurologie et la psychiatrie dans l’éclaircissement de l’activité du système nerveux central et des niveaux d’activité du système nerveux central : veille, sommeil, rêve, inaugurant, avec les études de Jouvet de Lyon, l’étude scientifique du sommeil. Autres avancées d’importance constituent l’électroencéphalographie par ordinateur, l’onde p300 et l’analyse de fréquence, tout comme, dans une perspective différente, les études très brillantes de l’école réfléxologique russe née avec Pavlov, l’école de Luria et l’école béhavioriste américaine de Watson, Gantt, Skinner et Wolpe.

Dans le champ de la neurobiochimie, la découverte des neuromédiateurs, les neurotransmetteurs et ses récepteurs membraneux, découverte faite vers la fin des années 60, a rendu clair les principaux systèmes neurochimiques du cerveau : dopaminergique, sérotoninergique et norépinéphrique et leur rôle dans l’étiopathogénie de la maladie de Parkinson et les psychoses affectives et schizophréniques.

Finalement, les progrès des thérapeutiques biologiques avec la malariothérapie de Wagner von Jauregg en 1917, les thérapies convulsivantes cardiazoliques de Von Meduna en 1934, et électrique de Cerletti et Bini en 1938, la pénicilline découverte par Flemming et Mahoney en 1943, qui permit de vaincre définitivement la syphilis quaternaire, qui occupait jusqu’à 50% des lits des hôpitaux psychiatriques avant les thérapeutiques biologiques. Et surtout l’introduction de la psychopharmacologie, initié à Paris en 1952 par Delay et Deniker qui utilisèrent pour la première fois un antipsychotique phénotiazinique, la chlorpromazine, découverte qui améliora extraordinairement l’état mental des psychotiques, dépeupla les asiles permettant la sortie de beaucoup de malades internés, permit l’introduction de la psychothérapie et de la sociothérapie de réinsertion, familiale, professionnelle et sociale. Finalement, je ne voudrais pas oublier le développement et l’importance des thérapies conductistes et réfléxologiques, nées des études neurophysiologiques, c’est-à-dire biologiques, de Pavlov et Watson.

Pour conclure, je voudrais laisser comme synthèse trois propositions par rapport au thème qui nous rassemble aujourd’hui :

Première proposition : la médecine est une science bio-psycho-sociale.

Deuxième proposition : la Psychiatrie est une branche de la médecine et, comme elle, bio-psycho-sociale. Comme dit Ey : "La psychiatrie, en dernière analyse, est une science essentiellement biologique et naturaliste qui appartient à la médecine, mais qui à son tour peut et doit exiger de la médecine en général qu’elle soit assez anthropologique comme pour pouvoir intégrer dans la pathologie générale de l’homme la totalité psychosomatique de son organisation"(18).

Troisième proposition : la Psychanalyse est une branche de la psychiatrie, donc de la médecine d’où elle est née, et que dans la propre conceptualisation de Freud est une méthode pour l’investigation des processus mentaux, une méthode pour le traitement des troubles névrotiques et une série de conceptions psychologiques. Elle est, en conséquence, une praxis psychiatrique, une praxis médicale, une science de la vie mentale, du bios, une science biologique.

Je veux clore ces réflexions avec les très belles paroles adressées par Ey aux psychiatres, à tous les psychiatres dans le sens large du terme, à tous ceux qui s’occupent de l’étude et du traitement de l’existant humain, dans une théorie et une praxis inscrite essentiellement dans le contexte des sciences médicales, dans le sens large elles aussi, dont leur seule raison d’exister, comme a dit E. Laurent, est la souffrance de l’être humain. Dans "Défense et Illustration de la Psychiatrie", quand il évoque la fonction essentielle de la psychiatrie, Ey nous transmet son message comme un mandat éthique : "Le médecin psychiatre idéal doit être un médecin qui, ayant pour les traiter la double fonction de comprendre et d’expliquer les maladies mentales, doit tout à la fois être capable d’aller très loin dans la psychologie des profondeurs, des motivations inconscientes ou fantasmatiques, (à la source des rêves et des images qui sont la racine de la folie humaine en général dont se nourrissent les formes psychopathologiques particulières à quelque niveau qu’elles se constituent) - mais aussi de connaître la désorganisation, le processus qui déchire ce tissu en suivant le pointillé de sa vulnérabilité organique. Au fond, il doit, pour offrir son image idéale, être à la fois intuitif et romantique, mais aussi biologique et rationaliste ; et pour tout dire et tout résumer, être assez savant dans la science de la nature des faits psychopathologiques spécifiques pour ne pas les confondre avec la folie générale des hommes."

ADDENDUM

Pour alléger un peu cet exposé, et prouver comment se vérifient cliniquement et expérimentalement quelques unes des affirmations de Freud, qui dans "L’Avenir d’une Illusion"(19) (1927) proclamait que son "Dieu était Logos", la Raison, que la "labeur scientifique est le seul chemin qui peut nous conduire à la connaissance de la réalité" et que "rien ne peut résister à la raison et à l’expérience", je voudrais intercaler ici un cas clinique publié dans l’American Journal of Psychiatry (20), qui prouve l’existence réelle des "matières et processus chimiques qui exercent l’action de la sexualité" et que les névroses actuelles sont la conséquence de perturbations du métabolisme des substances sexuelles, comme il le dit dans son "Introduction à la Psychanalyse", substances et processus inconnus à son époque par l’insuffisance des méthodes de recherche neurobiologique, mais parfaitement connus maintenant.

Voici le cas : "Mme A., célibataire, de 40 ans, a commencé a avoir de rapports sexuels à 12 ans. Ayant éprouvé l’orgasme lors de la première fois, elle a développé une préférence pour les orgasmes multiples avec successif partenaires sexuels en complétant ses efforts avec une activité masturbatoire. Cette conduite a continué tout au long de son adolescence. A 20 ans elle a cherché de l’aide psychiatrique, car sa conduite sexuelle entrait en conflit avec ses croyances religieuses et ses rapports avec les hommes lui semblaient vides de sens. Pendant les 10 années suivantes elle fut traitée par psychothérapie individuelle, thérapie conductiste et psychopharmacothérapie avec antidépresseurs, neuroleptiques et benzodiazépines, le tout avec peu de résultats. A l’âge de 31 ans elle agresse sexuellement un homme. Effrayée par cela, elle abandonne tout traitement et tout rapport sexuel. Elle se masturbait 6 à 8 fois par jour et elle évitait toute compagnie masculine, mais de violents rêves érotiques perturbaient son sommeil. Il eut peu de changements pendant les 9 années suivantes : elle vivait seule, conservait son travail et quelques amies de sa même église.

Alors que des changements dans son travail exigeaient contacts fréquents avec des jeunes garçons, elle chercha une nouvelle fois de l’aide, craignant de les agresser sexuellement. Son histoire clinique médicale, psychiatrique et familiale ne présentait pas de particularités et les résultats d’un examen physique comportant un examen gynécologique étaient parfaitement normaux. Des recherches plus poussées du S.N.C. et des glandes endocrines se montraient normaux, en particulier les niveaux de testostérone. La demande de la patiente de diminuer sa libido et son hypersexualité sans cause apparente ont mené à un essai par l’agent antiandrogénique acetate de ciprostérone. 50 mg./jour furent administrés du 5è au 15è jour du cycle, et 50µg/jour d’éthynilestradiol du 5è au 25è jour. Peu de temps après elle cessa de se masturber, les rêves érotiques cessèrent et les hommes ne réveillèrent plus, chez-elle, de sentiments sexuels agressifs. 6 mois plus tard elle présenta une hypoglycémie et les traitements furent arrêtés. Un mois après réapparaissait sa conduite hypersexuelle et elle resta dans cet état pendant 3 mois. Alors, et à la suite d’un diagnostic d’intolérance à la lactose qui expliqua l’hypoglycémie, le traitement fut réintroduit avec les mêmes effets que précédemment. Mme. A est restée libre de tout symptôme les derniers 6 mois. La réduction de la libido est une complication connue de l’utilisation de l’acétate de ciprostérone dans le traitement de l’hirsutisme féminin. Ce produit, dérivé du 17-hydroxyprogestérone, inhibe la production d’androgènes, mais son principal mode d’action est le blocage des récepteurs d’androgènes. L’effet dramatique de cette drogue, confirmé par son arrêt, puis sa réintroduction, chez une femme avec niveaux normaux d’androgènes, nous mène à postuler que la cause de l’hypersexualité est une prolifération ou hypersensibilité des récepteurs d’androgènes. Confirmation indirecte de l’hypothèse qui résulte de l’observation que l’hypersexualité des filles délinquantes est associée à l’exposition précoce aux androgènes exogènes".

BIBLIOGRAPHIE

1) Caroli (F.), Spécificité de la Psychiatrie, Masson, 1980.

2) Politzer (G.), Principios Elementales de Filosofía, Ed. Problemas, 1948.

3) Bunge (M.), El Problema Mente-Cerebro, Editorial Tecnos, 1985.

4) Platon, Platon, Phèdre, Carmide, in Oeuvres Complètes, La Pléiade, N.R.F., 1950.

5) Dörner (K.), Ciudadanos y Locos, Historia social de la Psiquiatría, Editorial Taurus, 1969.

6) Kant (E.), Essai sur les maladies de la tête, L’Evolution psychiatrique, Tome XLII, Fascicule II, 1977, pp. 213-230.

7) Bachelard (G.), La Formación del Espíritu Scientífico, Editorial Siglo XXI, 1948.

8) Hipócrates, Tratados Hipocráticos, Editorial Gredos, 1983.

9) Ey (H.), Défense et Illustration de la Psychiatrie, Masson, 1978.

10) Freud (S.), Introducción al Narcisismo, Alianza Editorial, Madrid, 1969.

11) Freud (S.) Introducción al Psicoanálisis, Alianza Editorial, Madrid, 1973.

12) Freud (S.), Malestar en la cultura, Alianza Editorial, Madrid, 1980.

13) Freud (S.), Compendio de Psicoanálisis, Alianza Editorial, Madrid, 1979.

14) Pommier (G.), La Voz del Interior, Córdoba, 18 de Nov. 1985.

15) Laurent (E.), La Voz del Interior, Córdoba, 8 de Set., 1987.

16) Andreassen (N.), The broken brain, The biological revolution in Psychiatry, Harper & Row Editors, 1984.

17) Changeux (J. P.), El Hombre Neuronal, Espasa Calpe, 1985.

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